小儿骨科|婴幼儿髋关节脱位怎么治疗最有效？北京积水潭医院提出新证据接种|新冠疫苗

近日，北京积水潭医院小儿骨科吕学敏、陈涛、杨征教授团队关于婴幼儿发育性髋关节脱位治疗方法的比较研究发表于英国《the Bone and Joint Journal，BJJ》期刊上，该期刊和美国的JBJS，CORR同属国际骨科学术界最有影响力的核心期刊，该项研究成果为治疗婴幼儿髋关节脱位提供了新的临床证据。
研究背景
发育性髋关节发育不良是婴幼儿最常见的髋关节疾患，随着髋关节早期超声筛查的全面开展，很多患儿在6个月之前就得到明确诊断，然而，对于髋关节脱位的患儿，诊断之后如何治疗，仍然是一个棘手的问题。因为严重脱位的髋关节，保守治疗成功率较低。目前婴幼儿髋关节脱位学术界推荐的治疗方法为Pavlik吊带，而3月龄以上，明显脱位的患儿，Pavlik吊带的效果并不理想，失败率高，这一时期，患儿活动度增加，学会了翻身等动作，Pavlik吊带依靠平卧时双下肢的重力作用而动态复位的工作原理难以充分发挥作用，积水潭医院小儿骨科团队早已关注到这一问题，并进行了系列对照研究。
思路来源和研究方法
国际学术界推荐的Pavlik吊带最大的优势是“软”性支具，Pavlik吊带佩戴期间髋关节可以有很大活动度，避免了因髋关节固定体位导致的股骨头缺血坏死等并发症，一直是小儿骨科治疗髋关节脱位推荐的“金标准”，不足之处在于佩戴步骤相对繁琐，有较高的佩戴技术要求，常有家长抱怨“Pavlik吊带经常脱落，一晚上提心吊胆，反复起床检查”，而且因为其对小腿的控制，长期佩戴可能出现股神经麻痹等并发症，对于超过3个月龄的幼儿，成功率低。
而另一种最早由德国医生报道的维持髋关节外展位的支具（即Tübingen支具，国内也有人称为连衣挽具）操作相对简单，最初用于治疗髋臼发育不良，证实可以改善髋臼指数，这种支具操作简单，尤其在佩戴期间便于家长更换衣服和尿布。但是按照常规的“治疗原则”认为，有明显脱位的患儿，使用这种方法不能实现“动态复位”的目的，因此不建议使用Tübingen支具治疗髋关节脱位。
为了解决这一难题，吕学敏、陈涛等人通过超声观察脱位股骨头的复位过程，提出髋关节动态屈伸活动同样可以实现“动态复位”目的，也可以避免长期固定引发的股骨头缺血坏死，而操作更为简单的Tübingen支具完全具备这一优势。在这种思路的引导下，科室开始尝试对股骨头脱位的患儿使用“Tübingen支具”治疗，发现对于明显脱位的GrafIII，IV型髋关节，Tübingen支具仍有一定的成功率。为了进一步证实其治疗效果，决定将Tübingen支具和常用的Pavlik吊带进行对比研究。
对251例297髋，平均年龄89天，罹患GrafIIc及更严重的髋关节脱位患儿进行了回顾性分析。其中128髋接受Pavlik吊带治疗，169髋接受Tübingen支具治疗，3月龄以上患儿127例，Pavlik组57例，Tübingen支具组70例，对其治疗的成功率进行统计学对比分析，发现3月龄以上6月龄以下患儿，Tübingen支具治疗成功率为71.4%，Pavlik吊带成功率为54.4%。而对GrafIII，IV型等脱位的髋关节，Tübingen支具成功率为69.8，Pavlik成功率为53.9%，二者之间具有明显差异，Tübingen支具明显优于Pavlik吊带。通过两年余的随访发现，复位成功后，二者对于髋臼发育的影响无显著性差异。
研究成果——小文章大影响
本研究结果强烈提示Tübingen支具是治疗婴幼儿发育性髋关节脱位一个更好的办法，尤其对于脱位严重，年龄超过3个月的患儿，可以很好地控制髋关节外展角度，佩戴和护理方便，同时在Tübingen支具治疗组中，未发现有股神经麻痹的并发症。但是和Pavlik吊带一样，在治疗期间同样需要密切观察头臼关系，如果超过3周仍不能复位，则需要放弃该治疗方法。这一研究虽然都使用了常规的方法，但正如国际同行评议时指出“该研究为DDH治疗提供了新的证据，手段切实可行，很好的回答了临床实际问题”。
治疗早期，尤其最初2周，超声检查时应维持佩戴支具的状态下观察头臼关系，检查方式和体位不同于Graf教授所推荐的检查体位，可以更为精准有效的判断头臼关系，指导治疗，由我院超声科陈涛、于静淼等人研发的经会阴髋关节超声检查办法也得到国际同行肯定，相关学术论文已发表于超声医学核心期刊（Ultrasound Med Biol，2021）。
积水潭医院小儿骨科吕学敏等人关于儿童髋关节发育不良的相关研究已引起国际学术界重视，2019年曾受邀于美国儿童骨科学术年会（POSNA）进行大会报道，并在国际髋关节发育不良研究会（IHDI）进行了经验交流，吕学敏于2020年入选国际儿童骨科智库（IPOTT）委员，该学会是国际小儿骨科顶级学术团体，最初由小儿骨科大师Myke Tachdjian发起成立，会员来自全世界各地，人数限定为65人，入选标准极其严格，每年从20位世界各国候选人中遴选5人，吕学敏教授是目前中国大陆唯一一位委员。