心跳骤停|医生，我爸还能醒吗？会不会变成植物人？东莞市|感染|h5n6|病例|广西|健

来源：浙大二院
作者：汪叶松
回想起在鬼门关徘徊的那段日子，王大伯和家人仍心有余悸。
命悬一线，心梗导致两次心跳骤停那原本是很平常的一天。65岁的王大伯吃完早饭刚准备出门散步，突然被一阵强烈的疼痛攫住心脏，跌倒在地，被家属紧急送到了浙大二院庆元分院（庆元县人民医院）。
到急诊时，王大伯已经意识不清，胡言乱语，刚被挪到抢救床接上监护，“快，快！室颤了！”医生二话不说开始了胸外按压，伴随着有条不紊地抢救。
令人庆幸的是，经过5分钟的紧张抢救，王大伯终于恢复自主心律，迈过了第一道鬼门关。值班的医护人员长吁一口气，将王大伯转入重症监护室进一步治疗。
浙大二院重症医学科副主任汪叶松正在监护室指导工作，他是山海提升工程常驻庆元分院的首批专家，和当地团队接手了这位“病势汹汹”的患者。
此时的王大伯，格拉斯哥昏迷评分（GCS）1T3，属中度昏迷状态，生命体征也不稳定，依靠去甲肾上腺素维持血压。另外，血气分析提示代谢性酸中毒、乳酸增高，提示存在严重组织缺氧。心梗标志物肌钙蛋白T 0.316ng/ml，轻度升高，是不是心肌梗死？果不其然，心电图发现前壁ST段抬高、下壁异常Q波、T波改变，床边心超发现左室心肌节段性运动异常伴收缩功能减低，这些都印证了王大伯心跳骤停的罪魁祸首，正是病情进展迅速的急性心肌梗死。

文章插图
图1 心电图提示前壁ST段抬高、下壁异常Q波、T波改变
生命如同风中残烛，危如累卵。刚到达ICU后2分钟，死神的阴影再次笼罩而来。“不好！病人心跳又停了！”随着尖锐的监护仪警示音，医生护士再次紧张有序地开始心肺复苏，所幸抢救11分钟后又成功恢复自主心律。
但两次心跳骤停的打击，加上低血压导致的脑灌注不足，已经使王大伯的大脑严重缺血缺氧，双侧瞳孔直径扩大到了4mm，对光反射也消失了，这些表现使医护人员的心沉了下去。
由于当地医院没有冠脉造影条件，患者病情危重、转运风险巨大，与家属沟通后暂予保守治疗，给予拜阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀强化调脂及稳定斑块，肝素钠针750u/h抗凝、去甲肾上腺素针维持升压（0.05ug/kg/min）、丙泊酚镇静、瑞芬太尼镇痛等治疗。
见微知著：昏迷患者的脑功能评估经过后续药物治疗，心脏情况终于暂时稳住了。但医生的表情并没有因此放松，因为摆在他们眼前的又是另一个难关——脑保护。
大脑是人体中唯一几乎没有氧储备的器官，而氧需求又最为旺盛，对于缺血缺氧也最敏感。针对王大伯的下一步救治，脑保护是挽救其生命、恢复高级神经功能最重要的任务。
ICU医生立刻开始亚低温治疗以降低脑代谢，提高大脑对于缺血缺氧及二次应激反应的耐受性，同时通过药物给予深镇静，达到协同作用。
而王大伯这样昏迷又进行了深镇静治疗的患者，不像清醒病人那样能够表达出症状和明显的体征，脑保护过程中最大的难题，就是如何进行脑功能评估。由浙大二院带来落地的新技术——床边EEG正好派上了用场，通过持续脑电监测，随时了解患者病情的演变以及对于治疗的反应性。
近年来，以持续脑电监测（EEG）为代表的床边无创方法，包括颅脑超声及脑氧监测等多模态手段，为脑功能评估打开了一扇窗。浙大二院重症医学科神经重症亚专业组自成立后即致力于这方面的研究，将其应用于昏迷患者的脑保护评估治疗，并将此技术随着“山海提升工程”带到基层医院，大大提升了协作医院神经重症的评估处理能力。

文章插图

文章插图

文章插图
2021年7月31日，浙大二院重症医学团队在庆元分院组织举办了浙江省神经重症论坛，与宁波、绍兴、台州、丽水等地医务人员共同分享脑电、超声等神经功能监测技术。
EEG监测不久，就发现患者持续出现枕叶起源、扩散至全头部的癫痫波发放，这是癫痫发作的典型表现。但王大伯平卧在床，看上去并没有明显的抽搐，怎么回事？

文章插图
图2 以右侧头部导联为显著的棘尖波发放
细心的主管医生没有遗漏这条线索，反复仔细检查，才发现王大伯左侧口角及眼睑有微小抖动，不注意根本看不出来，而这正是一种特殊的发作类型——非惊厥性癫痫持续状态（NCSE），即脑电在持续放电，临床却没有明显抽搐表现，但这很可能导致患者意识障碍加重。