医学界风湿频道|溃疡在特殊部位，这种类型的白塞病如何诊断？

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肠白塞临床必备指南来了！白塞病是一种顽固性全身炎症性疾病，主要表现为口腔和生殖器溃疡及眼部和皮肤受累。日本白塞病诊断标准将肠白塞归类为特定的疾病类型。回盲肠的火山样溃疡是肠白塞病的一个典型特点，此外在肠或食管也可以观察到穿孔溃疡。肿瘤坏死因子抑制剂在日本首次被批准用于治疗肠白塞病，并已被用作标准治疗。 2007年和2014年，日本发表了肠白塞的诊断和管理共识声明。最近基于循证医学的日本白塞病学会发表了白塞病的临床实践指南（日文版），关于肠白塞的部分以英文出版。 28个重要的临床问题（CQs），包括诊断（CQs 1-6）、预后（CQ7）、监测和治疗目标（CQs 8-11）、医疗管理和一般声明（CQs 12-13）、药物治疗（CQs 14-22）和外科治疗（CQs 23-25）和一些特殊情况（CQs 26-28）被协会成员选出作为统一的共识。这些声明和推荐是依据已发表的科学证据得出的，随后根据医疗信息网络服务的临床实践指南对推荐水平进行了评估。协议的程度是用匿名投票计算的。指南还确定了肠白塞病的诊断和治疗流程。本指南将有利于临床实践中的决策制定。表1：临床实践指南推荐分类

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CQ1. 肠白塞病的临床症状有哪些？声明：肠白塞病无特异性症状。然而，我们建议当腹痛、腹胀、便血、腹部肿块、腹泻和体重减轻时，应考虑肠白塞。 (证据级别：5 ，平均支持得分：4.91）建议：在肠白塞患者中可见回盲部周围有典型的火山状溃疡（图1），伴右下腹痛、血便。肠白塞病的诊断流程图见图2 ，诊断标准见表2 。

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图1：肠白塞患者中可见回盲部周围有典型的火山状溃疡

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图2：肠白塞病的诊断流程图CQ2. 肠白塞病有哪些特征性临床和实验室检查结果？声明：肠白塞病没有任何特异的实验室发现。高水平的炎症反应，低蛋白血症和贫血常见。在白塞病伴骨髓增生异常综合征的情况下， 8号染色体三体是常见的。建议当这些实验室发现存在时，除了临床症状外，还应考虑肠白塞病。 (证据级别：3 ，平均支持得分：4.64 ，建议：B)建议：血液生化检查没有显示任何特征的发现，尽管观察到高水平的炎症反应（含C反应蛋白）、低白蛋白血症和贫血，主要取决于病情活动、营养状况和衰竭水平。 CQ3. 肠白塞病的特征性内镜表现有哪些？
声明：一个典型的发现是回盲部的火山状溃疡。此外，在食道中还可以观察到圆形或穿孔的溃疡。当内镜发现这些表现时，建议考虑肠白塞病。 (证据级别：4 ，平均支持得分：5.00 ，建议：A)表2：系统性白塞病（部分型）和肠白塞病的日本诊断标准

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CQ4. 肠白塞病的鉴别诊断是什么？
声明：建议肠白塞病与克罗恩病、肠结核、非甾体抗炎药物(NSAID)诱导的小肠溃疡、单纯性溃疡相鉴别。 (证据级别：5 ，平均支持得分：4.91 ，建议：A)
CQ5. CT对于肠白塞病评估有用吗？
声明：CT对于评估肠白塞是有用的，而且建议应用。 MRI和超声在某些情况下可能有用，也被推荐。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.73 ，建议：B) 分页标题
声明：我们建议，当深部溃疡的组织学提示慢性活动性非特异性炎症时，应考虑肠白塞。 (证据级别：5 ，平均支持得分：4.82 ，建议：A)
CQ7. 肠白塞的临床病程及预后如何？
声明：在某些情况下，患者可能由于穿孔、出血或对保守治疗无反应而需要手术。在这类患者中，术后复发率和重复手术率高。早期发病和诊断时较高的CRP是严重疾病病程的危险因素。我们建议留意上述临床病程和预后。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.64 ，建议：B)
CQ8. 肠白塞的严重性如何确定？
声明：我们提出依据症状、炎症反应和肠溃疡的发现进行一个综合评估。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.73 ，建议：B)
CQ9. 如何监测肠白塞的病情活动？
声明：我们建议根据CRP和溃疡表现（数量、大小和深度）的变化和内镜治疗的效果来判断病情是否活动。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.73 ，建议：B)
CQ10. 我们是否应该将血清CRP水平阴性作为肠白塞的治疗目标？
声明：以血清CRP水平阴性为治疗肠白塞的目标是被推荐的。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.73 ，建议：B)
CQ11. 我们是否应该将内镜缓解（内镜愈合）作为肠白塞的治疗目标？
声明：我们建议已实现临床症状消失和CRP水平正常的肠白塞患者以内镜缓解（内镜愈合）作为进一步的治疗目标。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.55 ，建议：B)
CQ12. 肠白塞可用的诱导疗法有哪些？
声明：以下治疗可用于肠白塞病：5-氨基水杨酸药物和柳氮磺吡啶(SASP)治疗轻中度病例；皮质类固醇， TNF抑制剂和营养治疗中度和严重病例；以及顽固性病例的手术诱导治疗。我们建议考虑使用这些治疗方法。 (证据级别：5 ，协议平均得分：4.83 ，建议：A)
CQ13. 肠白塞可用的缓解维持疗法有哪些？
声明：缓解维持治疗包括5-ASA药物、硫嘌呤药物、TNF抑制剂和营养治疗。我们建议考虑这些治疗方法。 (证据级别：5 ，平均支持得分：4.83 ，建议：A)

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图3：治疗肠白塞的流程图注：5-ASA 5-氨基水杨酸， 6-MP 6-巯基嘌呤， AZA硫唑嘌呤， MTX甲氨蝶呤， TNF肿瘤坏死因子， TPN全肠外营养CQ14. 5-氨基水杨酸对于肠白塞有效吗？
5-氨基水杨酸药物治疗肠白塞，可以有效诱导和维持缓解，因此推荐使用。 (证据级别：5 ，平均支持得分：4.83 ，建议：A)
CQ15. 皮质类固醇对肠白塞有效吗？
声明：皮质类固醇对具有中等活性或更高活性的肠白塞或对其他诱导治疗反应不佳的肠白塞有效，推荐使用。 (证据水平：4 ，平均支持得分：4.73 ，建议：B)
CQ16：免疫调节剂（甲氨蝶呤）对肠白塞有效吗？
CQ16-1：建议对于那些依赖并耐受类固醇的肠白塞患者，以及那些肿瘤坏死因子抑制剂治疗无效的肠白塞患者，应该考虑使用硫唑嘌呤治疗。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.45 ，建议：C1)
CQ16-2：对于先前已接受部分肠切除的患者，建议使用硫唑嘌呤治疗以防止肠白塞复发。 (证据级别：3 ，平均支持得分：4.36 ，建议：C1)
CQ16-3：甲氨蝶呤单药治疗的疗效尚不清楚。建议甲氨蝶呤不应单独给药。 (证据级别：6 ，平均支持得分：4.82 ，建议：A)
CQ17：基因分析是否有助于预测硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤的不良事件风险？
CQ17-1：在遗传倾向人群中，建议在使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤前对NUDT15R139C多态性进行基因筛选以预防硫唑嘌呤诱导的骨髓抑制、白细胞减少和脱发。 (证据级别：3 ，平均支持得分：5.00 ，建议：A)
CQ17-2：不推荐对NUDT15R139C纯合子（T/T）多态性患者服用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤。 (证据级别：3 ，平均支持得分：5.00 ，建议：A) 分页标题
CQ18. 肠内营养对肠白塞有效吗？
声明：该建议是考虑肠内营养（EN）可作为一种额外的治疗用于耐药性肠白塞患者。 (证据级别：5 ，平均支持得分：4.73 ，建议：B)
CQ19. 禁食下行全肠外营养对肠白塞有效吗？
声明：全肠外营养(TPN)治疗肠白塞的疗效尚不清楚。建议只给予那些有严重疾病活动的患者使用有限的时间。 (证据级别：6 ，平均支持得分：4.64 ，建议：B)
CQ20. 秋水仙碱对肠白塞有效吗？
声明：秋水仙碱治疗肠白塞的疗效尚不清楚。建议避免单独使用秋水仙碱作为治疗黏膜炎症和溃疡的药物。 (证据级别：6 ，平均支持得分：4.55 ，建议：B)
CQ21. 肿瘤坏死因子抑制剂对肠白塞有效吗？
声明：用肿瘤坏死因子抑制剂治疗完全和不完全类型的，对常规药物，包括5-氨基水杨酸、皮质类固醇和硫嘌呤等治疗无反应的肠白塞患者是有效的。在这种棘手的情况下，推荐使用TNF抑制剂。 (证据级别：2b ，平均支持得分：4.91 ，建议：A)
CQ22. 钙调神经磷酸酶抑制剂（即环孢素和他克莫司）对肠白塞有效吗？
声明：建议对常规药物治疗无反应的肠白塞患者进行他克莫司治疗，他克莫司治疗上述情况是有效的。 (证据级别：5 ，平均支持得分：4.45 ，建议：C1)
CQ23. 外科治疗肠白塞的适应证有哪些？
CQ23-1: 建议对伴有肠穿孔、严重狭窄、大脓肿和大量胃肠道出血的患者进行手术治疗，这是绝对的适应证。 (证据级别：4 ，平均支持得分：5 ，建议：A)
CQ23-2: 对于耐药和因伴有肠道并发症（如瘘管）生活质量低的患者，建议进行外科治疗，这是相对的适应证。 (证据级别：4 ，平均支持得分：5.00 ，建议：A)
CQ24. 肠白塞的术后临床病程是什么？
声明：术后复发的肠白塞发生相对较早。穿孔、瘘管和吻合口复发多见于伴有深溃疡尤其是火山状的溃疡的患者。在这种情况下，术后复发的风险被认为很高。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.82 ，建议：A)
CQ25. 是否应该考虑医疗干预以降低术后肠白塞复发的风险？
声明：推荐医学干预以降低术后复发风险。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.91 ，建议：A)
CQ26. 儿童起病的肠白塞有什么特点？
CQ26-1: 相比成人起病的白塞病，儿童起病的白塞病的肠道表现和溃疡发生率更高，应该留意。 (证据水平：4 ，平均支持得分：4.64 ，建议：B)
CQ26-2: 在儿童起病的白塞病患者中，对肠狭窄或瘘管的外科治疗需要相对频繁。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.55 ，建议：B)
CQ27. 治疗儿童起病的肠白塞应考虑哪些？
声明：虽然儿童起病的肠白塞患者应该像成人白塞病患者一样治疗，但应尽量减少皮质类固醇的使用，以避免生长障碍。 (证据级别：6 ，平均支持得分：5.00 ，建议：A)
CQ28. 肠白塞与骨髓增生异常综合征相关的特点是什么？
CQ28-1：应考虑到与骨髓增生异常综合征相关的肠白塞患者，特别是伴有8号染色体三体患者的难治性治疗。 (证据级别：4 ，平均支持得分：4.82 ，建议：A)
CQ28-2：推荐治疗方案应该与血液科专家讨论，因为骨髓增生异常综合征的治疗通常可改善肠白塞病情。 (证据级别：5 ，平均支持得分：4.73 ，建议：B)
参考文献：
Kenji Watanabe, Satoshi Tanida, Nagamu Inoue, et al. Evidence-based diagnosis and clinical practice guidelines for intestinal Behcet’s disease 2020 edited by Intractable Diseases, the Health and Labour Sciences Research Grants. J Gastroenterol (2020) 55:679-700.
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